商保创新药支付闯关：医院落地难，险企定价难

• 外汇
• 8小时以前
• 0
• 2

（来源：北京商报）

救命药就在眼前，钱包却难以承受。CAR-T疗法、罕见病用药动辄数十万上百万，无数重症患者被困在“有药可用”与“无钱可付”的夹缝中，该如何提升创新药可及性？

4月14日，国务院办公厅发布《关于健全药品价格形成机制的若干意见》，其中提到，完善多层次医疗保障体系，充分发挥商业健康保险、公益慈善等功能作用，引入多方参与创新药价格协商，拓宽创新药支付渠道。加快商业健康保险创新药品目录（简称“商保创新药目录”）落地实施，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

从顶层设计看，商保创新药目录被寄予厚望，它承载着破解CAR-T、罕见病用药等天价创新药支付难题的使命，有希望让临床价值极高但价格昂贵的创新药真正抵达患者。然而，政策落地以来，现实却远非一帆风顺。医院端的顾虑、险企端的风控困境、三方的数据壁垒，仍让这份承载民生期待的目录陷入“落地难、使用难、见效难”的多重困局。

新政力挺

当前我国创新药研发持续提速，越来越多疗效确切的创新药、特药加速上市，在为重症、慢病患者带来的同时，也对现有医疗保障体系提出了更高要求。如何让更多患者用得上、用得起创新药械，如何构建可持续的多元支付体系，近段时间成为社会热议的焦点。

基本医保作为基础保障，覆盖范围广、保障门槛低，但受限于基金承受能力，始终坚持“保基本”定位，对于价格高昂的创新药、特药难以实现全面覆盖。而商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，凭借市场化运作的灵活性，成为填补医保保障缺口、提升创新药可及性的关键力量。

2025年12月，国家医保局、人力资源和社会保障部联合发布首版商业健康保险创新药品目录，标志着我国医疗保障正式进入“医保+商保”双目录时代。这份目录从121种通过申报的药品中层层筛选、谈判，经医生、药师、商保专家组成的专家委员会反复遴选，最终确定19种高值创新药，涵盖5款CAR-T细胞疗法、多种恶性肿瘤及罕见病治疗药物，均为近几年获批、临床价值显著但基本医保难以覆盖的药品。2026年1月1日，目录正式执行，氢溴酸他泽司他片因退市调出，实际覆盖18款药品。

目录落地后，各级层面的支持政策频频出台、持续加码，力推商保目录药品惠及更多患者。4月14日，国务院办公厅发布《关于健全药品价格形成机制的若干意见》，其中提到，完善多层次医疗保障体系，充分发挥商业健康保险、公益慈善等功能作用，引入多方参与创新药价格协商，拓宽创新药支付渠道。加快商业健康保险创新药品目录落地实施，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。健全药品真实世界研究框架、规则和程序，鼓励支持对医保目录和商业健康保险创新药品目录药品开展真实世界研究，科学客观评估药品价值，为医保目录和支付标准动态调整提供参考。

地方政策层面，3月3日，上海市政府召开2026年上海市卫生健康和医疗保障工作会议，指导优化升级2026年“沪惠保”，提出推动出台示范性商业团险产品，完善个人账户购买商业健康保险政策，做好与国家商保创新药品目录衔接，加大对创新药械支持。2026年“汕头惠民保”升级商保创新药目录内药品保障，参保人使用商保创新药目录中的药品产生的费用，报销比例单独提升10个百分点。

医院的考量

医院作为创新药服务患者的“主战场”，是商保创新药目录落地的关键环节。

从具体落地情况来看，国家医保局1月披露的数据显示，共有14款商保目录药品在223家定点医药机构实现销售，且销售范围高度集中于北京、上海、江苏、广东等经济发达地区的公立医院。与“国谈药”（即基本医保谈判药品）广泛落地、覆盖全国各级医疗机构的态势相比，商保目录药品的可及性差距显著。

当前，绝大多数省份医保局已明确商保创新药目录进院参照“国谈药”执行。同时，国家层面出台“三除外”政策（即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围），为商保创新药进院铺路。但在实际操作中，公立医院对采购、使用商保目录内的高值创新药，仍普遍持谨慎态度，核心痛点在于绩效考核的隐性约束。

我国三级公立医院的绩效考核体系中，除了前述明确豁免的三项指标外，仍包含住院患者基本药物使用率、科室药占比、次均费用等多项与药品费用相关的考核指标。商保目录药品多为高值药品，单支/单疗程费用动辄数万元、数十万元，甚至上百万元，一旦使用，必然会显著拉高科室药占比和医院次均药费，直接影响科室和医生的绩效考核结果，进而影响医院的评级、资金拨付等核心利益。

对于商保创新药目录药品如何顺利进院，如何让医生安心开方，在今年全国两会期间，全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁曾从绩效考评、资金准入、支付机制三大维度提出建议，一是优化三级公立医院绩效监测指标，明确将商保目录药品从费用指标中剔除，并增加创新药应用比例指标；二是允许公立医院除财政拨款、医保基金、患者自付外接受商保资金投入，同步建立医保、商保、患者个人共付的药事服务费机制；三是在DRG/DIP（按病组/病种分值的医保支付方式）除外支付的基础上，对商保目录药品建立加成支付机制。

好消息是，近期地方层面已经有了类似方向的探索。近日安徽出台相关举措，明确商保创新药不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围。医保谈判药、商保目录创新药使用，不纳入医疗机构药占比、次均费用、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比等关联考核指标范围。

险企的堵点

进院问题尚未破解，患者支付与商保报销环节也同样存在梗阻。

从产品覆盖情况来看，当前能够实现18款商保目录创新药全覆盖的，主要集中在惠民保系列产品，而其他诸如百万医疗险、中高端医疗险等主流商业保险产品，在商保目录创新药的保障纳入上则更为保守，往往更倾向于聚焦CAR-T等自带流量的网红药。

北京商报记者注意到，复星联合健康保险曾在官方微信公众号表示，该公司9款医疗险覆盖商保创新药，但随即以“目前还没有商议敲定”为理由撤销，足见险企的谨慎。

这种谨慎并非空穴来风，险企将商保创新药目录转化为具体保险产品时，首先面临的就是精算定价与风险控制的双重难题。众托帮联合创始人兼总经理龙格分析称，险企将目录转化为具体保险产品时，最大的难题在于缺乏创新药的长期使用数据和真实的疗效信息，导致精算定价“心里没底”。同时，难以控制医生的处方行为，担心赔付超过预期。如何在提供有竞争力保障和控制保费之间取得平衡，是产品设计的关键。

风控手段的滞后性加剧了险企经营端风险。盘古智库高级研究员江瀚表示，传统的商保风控多停留在事后理赔审核，而创新药的使用涉及复杂的临床路径和适应症管理。如果险企无法在产品设计阶段就嵌入对超适应症用药或过度医疗的管控机制，单纯的目录引入只会带来赔付率的失控。

险企有顾虑，支付端也需要打通。首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中表示，目前多数商保产品的理赔流程是：患者先全额支付药费，再向保险公司申请报销，患者垫付压力大。

从买单者到参与方

说到底，商保创新药目录的顺利落地离不开医院、药企与险企三方的协同发力、同频推进，然而当前三方各自为政、缺乏联动，无论是数据互通共享，还是责任划分界定，都存在诸多亟待破解的阻碍。

支付模式是商保参与创新药保障的核心抓手，也是破解过度医疗焦虑的关键。在江瀚看来，险企应探索建立“按疗效付费”的风险共担模式。通过与医院、药企签订三方协议，将药品的支付与临床实际疗效挂钩。若药物在特定周期内未达到预期临床终点，由药企、险企分担部分费用。这种机制能有效降低医院对无效治疗导致保障额度浪费的顾虑，同时倒逼药企提升药品真实疗效。

险企不应是被动的买单者，而应利用其掌握的患者治疗数据。关于如何打通医保商保数据壁垒，北京市正在进行层层递进的探索，北京市连续三年出台支持政策，从2024年的“探索共享机制”，到2025年的“支持使用医保大数据”，再到2026年明确提出“加快北京市医药健康可信数据空间建设，推进医疗、医保和商保的数据共享应用”。

“这个‘可信数据空间’的设计思路很关键。它不是一个简单地把数据开放给商保公司，而是在确保数据安全和隐私保护的前提下，构建一个安全、高效的数据交互平台，实现医保、商保、医院、药房的数据‘可用不可见’，从根本上解决数据壁垒问题。”李文中如是分析。

此外，TPA（第三方管理者）平台在一站式结算中可以发挥枢纽作用。李文中表示，第三方TPA机构可以凭借保险公司的授权协议，先代保险公司向医院支付全价药费，医院开出全额发票；保险公司按折扣后的金额向TPA理赔；药企再以服务费的名义将折扣部分支付给TPA。这样一来，患者就医时只需刷卡或扫码，系统自动完成医保和商保的结算清分，无需垫付、无需事后报销。这种模式既解决了患者垫付压力，也为药企的折扣返还提供了合规的资金流转通道。

可以说，围绕商保创新药目录建设、创新药多元支付机制等议题，行业将长期探索与实践。龙格预测，未来2—3年的核心路径是“先普及，后深化”。短期核心是让目录在惠民保等普惠产品中快速落地，扩大保障面。中长期则必然要向专业化、精细化发展，开发针对带病体、特定重疾的产品，满足更深层的保障需求。这就像先为创新药支付“打地基”，再“盖高楼”。

关于专业化产品的开发方向，李文中预测，第一类是带病体保险。我国慢病人群基数庞大，这部分人群恰恰是对创新药需求最迫切的群体。传统健康险对带病体要么拒保、要么除外，将商保目录药品纳入带病体专属产品中，解决了精准人群的保障需求，同时需要通过人群细分来降低逆选择风险。第二类是特定病种专属产品。这类保险产品可以针对特定病种的治疗路径和用药特点进行深度定制，将商保目录药品作为核心保障责任。由于保障对象精准，可以实现更精准的精算定价和更有效的风险控制。第三类是长期特药保险。针对需要长期用药的慢性病或需要持续监测的肿瘤维持治疗，开发保障周期更长的产品，并提供药品供应保障和健康管理增值服务。这类产品的意义不仅在于支付，更在于为患者提供用药稳定性和持续性的保障预期。

北京商报记者 李秀梅