险企理赔报告透视：获赔率普遍达99%，加速探索商保直赔

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（来源：北京商报）

目前，各家保险机构2025年理赔报告基本披露完毕。从日常就医的费用保障、出行途中的安全守护，到突发灾害来临时的风险托底，各家险企的理赔报告不仅清晰地勾勒出人们生活中高频出现的风险图景，更直观展现了保险业在优化理赔服务、提升服务效能上的不懈探索。

随着科技手段在理赔端发挥的作用逐渐扩大，人身险行业理赔服务水平进一步提升，获赔率普遍在99%及以上。与此同时，医院直赔、AI技术赋能等创新模式加速落地，正从源头上破解“垫付跑腿”难题，推动保险服务向“快、准、暖”全面升级。

开启“提速”竞赛

数据显示，2025年，我国保险业原保险赔付支出2.44万亿元，同比增长6.2%。行业赔付支出持续增长，具体到各家机构，会有怎样的表现？目前，各家保险公司2025年度理赔报告基本披露完毕，消费者关心的理赔速度、赔付率等指标基本明晰。

首先从获赔率指标来看，披露这一数据的保险公司，大多数机构获赔率保持在99%及以上水平，部分专注细分领域的中小险企获赔率也达到98%以上，多家机构的小额理赔获赔率超99.9%，长城人寿获赔率为99.18%、交银人寿获赔率达到了99.8%。

不仅赔付率处在高位，“快”字也是各家险企理赔报告中的关键词，险企持续“卷”速度。如平安人寿北分提到，公司通过线上理赔服务，全年实现减免实物材料案件19万件，占比达88%，大幅减少客户奔波，线上即可轻松完成理赔。

理赔服务质效显著提升的背后，离不开科技的深度赋能。翻阅各家险企的理赔报告不难发现，智能化、人工智能等关键词高频出现，推动理赔流程更优、手续更简、时间更短。

这场由技术驱动的服务革命，正推动行业实现真正的“双赢”。产业观察家洪仕宾分析，AI理赔和线上理赔等科技手段的应用，对消费者而言，简化了理赔流程，缩短了处理时间，提升了服务体验；对保险公司而言，提高了运营效率，降低了人工成本，增强了风险控制能力。

直赔通道加速打通

“住院看病，先得自己凑钱垫付几万元甚至十几万元的医疗费，出院后还要整理一堆病历、发票，跑好几趟保险公司才能完成报销，前后折腾一两个月是常事。”家住北京市的王佳（化名），道出了众多商业健康险参保者的共同困扰。

目前，商业健康险普遍采用“患者先垫付、出院后报销”的传统模式。患者不仅面临资金周转压力，还需为整理单据、往返奔波耗费大量时间。

为切实减轻患者就医负担、优化就医体验，保险行业也在持续探索，打通医疗与保险服务的“最后一公里”。

如平安人寿北分表示，公司大力拓展直赔业务，客户通过“金管家App”申请，出院即可直赔结算，极大提升了客户体验。腾讯微保则联手微信支付等多方试点上线了微信支付场景的“商保直付”快捷通道。该模式下，用户在出院结算时通过微信支付，即可同步完成医保报销和商保理赔的直接扣减，实现了“出院即理赔”。

“医院直赔的应用，对消费者而言，减少了垫付资金的压力，简化了报销手续；对保险公司而言，优化了服务流程，让保险保障的感知度提升，有利于进一步提升保险渗透率。”洪仕宾则如是分析。

不过，对于医院来说，在原有的医保结算系统上再搭建一个一站式结算系统，并没有什么性价比可言。“一直以来，头部医院不缺患者，他们并没有主动接入商保结算体系的兴趣。”某头部险企高管表示。

诚然，各医院、各保险公司使用的后台系统不一致，技术标准和接口规范也各不相同，实现数据完全对接客观上存在一定困难。但阻碍再多，也挡不住行业打通服务闭环的决心。在政策引导、市场需求与技术升级的多重推动下，越来越多险企正主动破局，从单点试点向规模化覆盖稳步推进。平安人寿北分表示，将继续深化“医保+商保”数据互通，打造一站式结算服务体验。目前，已在北京地区开通北大国际和北医三院直赔服务，计划拓展协和医院、北大人民医院、北大第一医院、朝阳医院、友谊医院等多家口碑医院实现直赔，全面解决客户支付繁、垫资大、理赔烦等诸多服务体验痛点。

北京商报记者 李秀梅