惠民保十年的普惠实践

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◎记者周亮

11月以来，广州等多地的惠民保产品进入2026年投保期。上海证券报记者注意到，不少产品在维持低保费的基础上，也在保障责任、起付线、特药目录等方面进行了升级。

作为普惠保险的典型产品，惠民保从试点到全国推广，已走过十年发展历程。十年间，各地惠民保“百花齐放”，产品数量稳定在两百款左右，已成为缓解群众“看病贵”难题的重要力量。但在“死亡螺旋”与保障范围扩宽等挑战之下，惠民保未来如何实现可持续发展与健康运营，也是业内关注的话题。

“存量优化”格局

惠民保，又称城市定制型商业医疗保险，是由地方政府相关部门指导、保险公司商业运作、居民自愿参保的一种补充医疗保险产品。惠民保最早于2015年在深圳出现，2020年开始在全国范围内推广。

根据复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲教授团队发布的《2025年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》，截至2025年7月31日，全国累计推出313款地方性惠民保产品。

历经十年发展，惠民保市场格局已从“增量扩张”转向“存量优化”。当前正常运营产品稳定在202款，传统型惠民保占比超八成，市场基本盘趋于稳固。

就2025年新产品来看，市场呈现“双轮驱动”格局：一方面，保障网络持续下沉，湖北十堰、内蒙古呼和浩特、云南保山等地新增市级统筹产品，将普惠保障延伸至更广袤的下沉市场；另一方面，存量市场深耕升级，广东新增普惠重疾险产品，广西同步上线3款“守护保”系列重疾险产品，通过丰富产品层次满足居民多样化需求。

在广州，记者采访获悉，近5年来，广州“穗岁康”每年参保人数稳定在360万人左右。五年间，“穗岁康”合计为1828万人次筑牢普惠型商业补充健康保障，合计赔付88万人次、赔付金额25.7亿元，为获赔人员减轻医疗费用负担率达37.8%。

保障精准突破

十年间，惠民保产品在保障责任与定价机制上不断创新，重点围绕“更全面、更精准”展开。保障范围亦持续扩容，从最初聚焦医保内住院费用，逐步延伸至医保外责任、特药保障、慢病管理等多个领域。

特药保障是惠民保产品近年来的重点创新领域之一。全国平均每款惠民保产品覆盖41种特药，覆盖28种适应症。在169款基础版传统惠民保产品中，超过80%已涵盖特药责任，特药适应症以恶性肿瘤为核心，积极拓展罕见病保障。此外，保障范围正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多个治疗领域。

据了解，国内特药目录以创新抗肿瘤药为核心，主要涵盖肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病等高发恶性肿瘤适应症；海外特药目录已在19个省市落地，平均包含33种药品，重点覆盖白血病、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等领域，为患者提供了更多前沿治疗选择；罕见病药品目录则涵盖黏多糖贮积症、戈谢病、血友病等高费用疾病，体现了政策的普惠性与公平性导向。

此外，惠民保通过覆盖CAR-T治疗药品减轻超高额费用负担，纳入地区特色目录，如港澳药械通药品、天竺综保区特药等，进一步拓宽用药选择。为支持本土生物医药产业发展，部分地区还将本土创新药械纳入范围，形成产业发展与民生保障的良性互动。

破解“死亡螺旋”挑战

惠民保在运行过程中始终伴随着挑战，“死亡螺旋”就是其中一大难题——在实际的投保过程中，健康人群因理赔获得感低而退保，带病体和高龄人群占比由此升高，导致保费资金池不足、赔付率攀升，进而引发保费上涨或保障缩水的恶性循环。

部分产品参保率不足10%，健康体脱落率高，个别产品赔付率超过100%，也给惠民保可持续运营带来压力。自2023年以来，不少惠民保产品开始调整、优化，甚至退出。

业内预计，合并整合是未来一大趋势。惠民保运营强调高赔付、低成本。在政府指导下，许多惠民保产品合并运营，减少了市场无序竞争。例如，安徽自2020年开始共推出10款惠民保产品，在2024年度将所有产品并入省级统筹的“安徽惠民保”。

业内始终在寻求破局路径。

在定价机制方面，惠民保正在从单一定价模式向差异化定价模式转变。保险公司通过年龄分档、健康状况分级、家庭或团体参保优惠等方式，吸引健康人群和年轻群体参保，优化风险池结构。差异化定价主要基于年龄、健康状况、收入和团体参保四个因素。

在服务创新层面，各地运营机构聚焦“提升参保人获得感”，推出多元化增值服务。东部发达地区城市的惠民保产品已尝试提供齿科预约、HPV疫苗预约、胶囊胃镜检查预约等服务，部分产品探索快速理赔与一站式理赔垫付，减轻投保人诊疗财务负担。针对年轻健康人群，多地强化日常健康管理服务，涵盖个人健康评估、子女健康管理建议、慢病管理跟踪等，让未发生理赔的参保人也能感受到“物有所值”。

在运营端，多方加强政商协同与技术赋能：地方医保部门通过分享行政资源、开放数据支持，降低产品运行成本；保险公司组成共保体分散风险，利用医保与商保数据互通实现精准风控。

北京大学应用经济学博士后朱俊生教授对上海证券报记者表示：扩大特药覆盖品种对行业而言，可以促进商业保险与医保形成互补机制，推动“医保腾空间、商业险补不足”的结构优化，还能推动医药、保险、医疗服务的协同创新，如“药企直付+保险报销”模式的探索；对消费者而言，特药费用往往是医保之外的主要负担，扩大特药覆盖有助于显著降低重病患者的经济压力，让消费者能够切实感受到“保障真有用”，增强对惠民保的信任与续保意愿。

十年深耕，惠民保已成为缓解群众“看病贵”难题的重要力量。许闲称，惠民保的未来发展仍面临挑战，如何科学厘定费率、合理设置免责条款、有效防范风险和逆向选择，是保障产品长期稳健运行的关键。随着市场基本盘的稳定、产品创新的加速与监管政策的完善，惠民保正迎来高质量发展的新阶段，将持续为我国多层次医疗保障体系的构建贡献重要力量。